Espaço do Luto _/|\

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Pedido de Apoio para o meu Luto

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Nome

Nascimento

Estado civil

Profissão

Telefone

Morada

Rua, Avenida, etc.

Localidade

Código

postal

Cidade

Que Tipo de Perda sofreu?

Morte

Separação

Expectativa de Afeto

Amor Próprio

Desvalorização Social

Censura social

Se indicou "Outro", especifique:

Data da perda

Como se sente

Se indicou "Outro", especifique

Se viu os seus hábitos alterados, assinale

Se alterou comportamentos de
ácool e/ou drogas, assinale em "Outros"

Se indicou "Outro", especifique

Assinale o que mais o(a) aflige

Assinale outra(s) dificuldades(s) sentidas

Como está a lidar com a perda

Se indicou "Outro", especifique

Como espera superar a perda

Escolha a Delegação da APELO mais próxima de si.
Se não encontrar, assinale "Sede da APELO"

O que espera do Apoio ao Luto na APELO?

Como soube da APELO?

Se indicou "Outro", especifique

Observações

Data

Área reservada ao preenchimento pela APELO

Contacto

CAPELO

indique a Delegação da APELO

CdL

Nome

Data da SeCLA

Agendamento

Escreva o código que surge à direita

Atenção às letras maiúsculas e minúsculas.
Clique nas setas azuis para ver outro código.